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2022年新硬币重新改版,从2022惠民保升级

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一年近半,城市定制型商业医疗保险(惠民保)产品也迎来了投保高潮期。自上海“沪恵保”启动新一轮投保以来,特别是进入6月份,广州、天津、杭州、内蒙古、青岛等地纷纷启动惠民保参保工作。而“新市民参保”、“特药扩容”、“CAR-T疗法”等也成为了2022年惠民保的高频词。

据行业相关统计数据显示,随着2022年惠民保在各地范围的逐步扩大,截至今年4月中旬,全国已有22个省63个地区陆续推出94款惠民保产品,覆盖人群超过2500万,保费收入已达25亿元。

对于惠民保的快速普及,行业已达成普遍共识。惠民保之所以能在国内遍地开花,不仅凭借其低保费、低门槛,同时还与各地政策强有力的支持密不可分。其最终目标是缓解人民群众高额医疗费用负担,并对基本医保形成有力的补充。

尽管人们对于惠民保的热度持续不减,但同时也看到,在惠民保火爆的背后,保险公司还存在入不敷出、争打价格战等行业窘境。这些问题该如何突破?成为顶流后的惠民保,未来的路将怎么走?

2022惠民保三大亮点

近年来,上海沪惠保、北京普惠健康保、杭州市民保、武汉惠医保等在全国多点开花,并以“惠民”定位,搭建起以基本医保+惠民保+消费型商业医疗险+重疾险“四位一体”的多层次医保产品体系,对于我国构建健康中国多层次健康保障体系起到积极的推动作用。

整体来看,2022年惠民保产品在低门槛、低保费、高保额的基础上,还增加了更多保障内容和服务项目,“新市民参保”、“特效药扩容”成为今年惠民保的高频词

新市民成为惠民保重要参保人群。近日,“杭州市民保2022”首次开放新市民参保,凡是在杭州生活、有基本医保的参保人群,就能和杭州医保参保人一样,享受最高320万元保障。同时,只要在杭州缴纳社保的参保人,无论目前是否居住在其他城市或者出国工作、求学、生活等,都属于参保范围。

此外,“沪惠保2022版”同样将新市民纳入参保人群,除了全体参加上海市基本医保的在保人员、参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员外,在上海部分大型企业(试点物流配送、外卖快递等保供平台企业)工作并参加当地基本医疗保险的务工人群也可参保。

特效药扩容为保障增筹码。在目前推出的产品中,特药保障几乎成为惠民保标配的保障责任。以上海“沪惠保2022版”为例,其在原有国内21种特药保障的基础上,增补更替已纳入医保目录7种特药,并扩展药品至25种,适应症由原来的17种扩充至23种,进一步满足群众急需的高额药品保障。

理赔数据显示,“2021版沪惠保”前10个月特定高额药品责任赔付金额共5336万元,占赔付总额6.13亿元的8.7%。可见,理赔特药责任已成为惠民保产品的刚需。

总体来看,在惠民保产品中提供特药保障与扩容,既能切实分摊被保险人的经济负担,又能够让被保险人得到精准高效的品质治疗与服务,对于被保险人的治疗获得感和保障获得感都有很好的提升作用。

CAR-T细胞疗法成为今年惠民保一大亮点。2021年一款CAR-T细胞疗法药物一经推出成为全民关注的焦点。CAR-T疗法,即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法,是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法。据不完全统计,目前已有几十款惠民保和纯商业保险已将CAR-T免疫细胞治疗纳入保障。

比如“沪惠保2022版”新增CAR-T治疗药品,提升创新药物可及性,让参保人能享受到前沿先进医疗技术,且0免赔额,最高赔付金额达50万元。

此次,“杭州市民保2022”也将质子重离子疗法、CAR-T疗法这两大癌症尖端疗法纳入保障范围,让参保市民无需为抗癌治疗高昂的费用担心。

行业“内卷”窘境逐渐显现

尽管当前惠民保产品大卖,但在惠民保覆盖面持续提高、服务保障不断升级的同时,也暴露出一些问题。

一方面,赔付金额大于保费收入。从各地惠民保发展情况来看,产品的共同特点是保费便宜,入保门槛较低。但随之而来的是,有不少带病人士和中老年群体也会投保惠民保来增加保障,这就有可能会出现超赔风险。从一些地区发布的理赔数据来看,很多地区的惠民保都在亏钱。

深圳市惠民保作为先行者,2015年至今,投保人数从400万人增至700万人,保费也从20元涨到39元。然而公开资料显示,在过去的6年中,深圳市惠民保累计收取9亿元保费,但赔偿金额却达到11.11亿元,入不敷出。

数据还显示,“沪惠保”2021年保费收入达8.5亿元左右,但其10个月的赔付金额已超过6.13亿元;广州“穗岁康”惠民保产品,2021年参保人数约309万人,保费收入5.94亿元,近一年赔付金额达4.7亿元。由此可见,多地惠民保产品都在赔钱。

另一方面,惠民保的定价竞争。在一番激烈搏杀后,已有不少企业因后续盈利困难而选择了退出。事实上,不少惠民保产品的定价远低于所需成本,大多都是在几十元至上百元之间,最低甚至只需18元就能投保,超过百元的产品寥寥无几。

从市场反映情况来看,一些保险公司在各方角逐中采取了超低定价手段,通过惠民保业务开拓新市场和吸引新客户,再变相用低成本获得新客。这其实是一种不良竞争的体现,扰乱了市场秩序。此外惠民保还面临不保证续保、不同地区投保率不平衡等一系列问题。

因此,面对入不敷出和行业“内卷”现状,想要继续稳定发展,惠民保产品势必会出现提高定价的情况。例如:“沪惠保2022版”的保费已由去年的115元/年上涨至129元/年,涨幅达12%。

保障“城墙”上的裂缝

惠民保作为低门槛高保障的产品,是相当一部分投保民众的重要保障之一。但硬币也有两面性。在其具有普惠性的同时,保额低、保障不全面也是其自身存在的问题。

产品定位。保障不全面是当前惠民保产品普遍问题,有不少投保人反馈,惠民保一般只保住院医疗费和特药,且普遍只能报销50%至80%。而门诊手术、特殊门诊、质子重离子治疗(除上海沪惠保)等类别,惠民保目前没有保障;如癌症放化疗、尿毒症透析这些常见的特殊门诊,惠民保也暂不能报销。

此外,虽然各地的惠民保都在与药企配合扩容特药保障,但当前种类也较为有限,一般只能报销二十余种特药,并没有覆盖所有高发重疾。以上海”沪惠保”为例,十大高发癌症所需特药,目前只涵盖了6种,例如甲状腺癌、结直肠癌、宫颈癌、膀胱癌这些高发癌症,没有对应特药可以报销。

免赔金额高。一般的百万医疗险,免赔额是1万元,而惠民保的免赔额大多为2万元,并要单独计算每项保障。例如:医保目录内的住院医疗费,超过2万元医保报销后的惠民保才可报销,且医保目录外的费用还需重新扣除2万元免赔额。

据统计,全国职工医保次均住院费用为12657元,因此惠民保在超过免赔额2万元可报销的概率比较低。据市场反馈,投保客户做完外科手术后,较为昂贵的手术耗材并不在理赔范围之内,其花费因未达到赔付标准而最后得不到赔付。

如何确保可持续经营发展

实际上,惠民保作为构建多层次健康保障体系中的重要一环,其行稳致远的关键是“划清界限,明确责任”,不能将其定位成“第二医保”。

对于惠民保如何持续“惠民”,北京工商大学保险系副教授薛梅认为,首先,惠民保的定位应是”惠民”,可以在现在的基础上提高城市范围,从某一特定领域向外扩展,不局限于某一特定城市,满足保险经营上的大数法则,以便分散风险;其次,惠民保作为一种商业保险产品,其定价既需要技术支持,也需要数据支撑,降低价格,让公众投保更简单方便;第三,保险公司要不断提高服务、技术、合作水平,将保险中介、佣金、渠道等方面节省的费用用于疾病的防治,这也是惠民的一种体现。

惠民保作为医疗保险和商业保险之间的重要衔接,能够改善一直以来商业保险公司缺少数据支撑的局面,也为产品设计和优化提供基础支持。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁表示,推动惠民保可持续发展,更好地发挥积极作用,还需要从多方面入手,重点要解决惠民保的逆向选择问题、保险公司经营积极性问题、产品定位问题等。

可以肯定,惠民保无法取代常规商业医疗险。尽管惠民保遭遇发展瓶颈,但目前已陆续将CAR-T疗法等超高价特药纳入保障范围、扩大参保率和覆盖面,对于暂时无法获得百万医疗或中高端医疗险的部分民众来说,惠民保具有的低保费与高保障优势,显然能够分担部分家庭面临重大疾病的资金压力。

如何将惠民保中的“惠民性”进一步衍生出来?则需要社会各方继续努力,并针对我国特殊的“家庭投保”需求制定相应的产品,降低逆选择风险,优化理赔方式,为群众提供更加便捷的一站式结算服务,走向良性循环,赋能构筑医疗保障新生态。

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