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经皮椎管内镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

（一）

随着人口老龄化以及当代社会生活方式和节奏的改变，腰椎间盘突出症（LDH）的发病率不断增加，并呈现低龄化趋势。 它已成为腰痛的主要原因。 虽然大多数患者可以通过保守治疗缓解，但部分患者仍需要手术治疗。 由于传统开放手术创伤大、风险高、并发症多，各种经皮微创技术成为许多外科医生和患者的首选。 因此，微创技术在脊柱外科领域得到迅速发展。

经皮微创技术的基本工作方法是通过一系列通道扩张软组织，建立隧道式手术入路； 并借助内窥镜技术使整个手术过程可视化； 具有创伤小、出血少、安全性高、术后恢复快等优点。 优点是速度快。 随着这项技术的应用和推广，新的手段、新的辅助器械、新的治疗理念不断出现在临床上。 现对经皮内窥镜腰椎间盘切除术（PELD）的相关研究进展进行综述。

一、经皮脊柱内镜发展简史

国外学者土方于1975年首次采用经皮后外侧入路治疗腰椎间盘突出症，但手术为间接减压，无需直视。 随着光纤内窥镜和脊柱外科通道器械的发展，Kambin于1983年首先报道了后外侧关节镜下腰椎间盘切除术（arthrooscopy micro dissection，AMD）。该技术初步实现了脊柱内窥镜的可视化。 发展成为现在的椎间盘镜内镜下椎间盘切除术（micro endoscopydiscoscopy，MED）。

Kambin于1991年提出的“安全三角”定义了后路脊柱手术的安全工作区域，奠定了内窥镜技术的理论基础。 1997年，杨教授将第三代脊柱内窥镜应用于临床。 该技术强调首先通过“安全三角”对椎间盘进行减压，并在内窥镜的监视下由内向外逐渐清除髓核组织。 这种手术方法被称为YESS技术（Yeung内窥镜脊柱系统）。 然而，YESS技术方法并不适合所有类型的椎间盘突出症，因为它被关节突阻塞。 为了解决YESS技术的缺点，Hoogland于2003年开发了一种新型脊柱内窥镜系统（Thomas Hoogland endoscopy spin Systems，THESSYS）。该系统使用不同直径的步进式骨钻扩孔器对椎间孔进行扩张和整形，因此可以将孔镜插入椎管硬膜前间隙，直接对受压神经进行减压。

但该方法在治疗巨大或高度移位的椎间盘突出症，以及高位髂棘覆盖的L5-S1椎间盘突出症时，仍有15.7%的失败率。 因此，Choi于2006年提出了经椎板入路椎间盘摘除术。 鉴于该方法在穿刺过程中仅依靠C型臂透视，存在较大的神经损伤和硬脑膜撕裂风险，Ruetten于同年提出了经皮、完整的内镜下经椎板间隙入路，以充分可视化穿刺过程。 可作为治疗各种顽固性椎间盘突出症的技术补充，同时提高安全性。

2. 经皮内窥镜腰椎间盘切除术的技术要点

2.1 手术体位的选择

合适的手术体位可以在手术过程中充分配合患者，提高手术的耐受性，优化手术视野，增加手术的便利性。 接受能力和其他因素。 目前多采用侧卧位和俯卧位。 这两种立场各有优点和缺点。 松本等人。 认为患者侧卧位腰枕有利于打开患侧椎间孔，使硬膜囊偏向对侧，手术安全性较高； 国内学者关嘉文对患者侧卧位和俯卧位的CT进行了分析和测量。 根据扫描结果，侧卧位经椎间孔内镜手术时肠道更安全； 同时，侧卧的患者胸腹部压力较小，可以避免因腹压增高而导致的出血。

侧卧位也有利于麻醉管理以及术中与患者沟通，及时了解神经减压的效果； 然而，对于经皮内镜椎间盘切除术（PEID），有学者认为俯卧位操作更容易控制，层间间隙更充分打开，腹枕位置正确，可以有效减少因手术引起的术中出血。高腹压因素。 对于需要双侧减压的LDH患者，手术常采用俯卧位进行，以避免术中被迫变换体位。 国内学者刘伟才对髂骨高位闭塞型LDH患者的手术进行了分析，认为手术时体位的选择也需要个体化。 术前姿势训练和术中正确使用姿势垫既可以帮助定位，又可以消除髂骨闭塞。 。

2.2 麻醉方式的选择

目前大多数学者选择在局部浸润麻醉下进行PELD手术。 他们认为，局部浸润麻醉下患者意识清醒，可以在手术过程中及时观察患者情况，降低神经损伤的风险。 但有学者提出，局麻下患者术中疼痛较为明显，采用0.25%罗哌卡因硬膜外麻醉可消除下肢感觉而不影响下肢活动，缓解术中疼痛，提高患者满意度。 与局部浸润麻醉下手术相比，该方法不会增加透视时间和神经损伤等相关并发症的发生。

ChenHT等比较了全身麻醉和局部浸润麻醉下经皮椎管内镜手术治疗L5-S1椎间盘突出症患者的临床资料。 。 但全身麻醉下的手术无法与患者实时互动，患者无法按照指令活动下肢。 为此，国内学者徐勇提出，在全身麻醉下进行内镜椎间孔手术时，可利用术中神经肌电监测技术对相关神经根进行全程监测，确保手术安全。 孔维军等研究者认为，麻醉方式的选择不仅要考虑患者的耐受性，还要考虑操作者的技术水平、适应性和临床操作经验。 对于初学者来说，局部麻醉是更安全的选择。

2.3 手术入路选择

PELD治疗LDH最常用的入路是经椎间孔入路，但由于突出位置、病变节段的差异或髂嵴的阻塞，经椎间孔入路的适应证相对较窄，无法广泛应用。用于治疗LDH。 治疗所有类型的椎间盘突出。 新方法的探索和设备的改进已成为当前研究的重点和未来发展的方向。 近年来，经椎板入路和经髂入路的应用，极大地拓展了经皮脊柱内镜的适应证。

（一）经椎间孔腰椎间盘切除术（perdermal transforaminaldiscoscopy，PETD）

经椎间孔入路又分为通​​过安全三角进入椎间盘进行减压的YESS技术和通过椎间孔进入椎管内直接释放神经根并减压的TESSYS技术。 两者的基本原理是相同的。 YESS技术是一种由内而外的减压方法，因此也被称为“由内而外技术”或“由内而外”技术，操作也比较简单。 TESSYS技术采用不同直径的分级钻扩孔器扩大椎间孔，使椎间孔镜进入椎管至硬脑膜前方，从而进入椎间隙进行减压，又称“额外” -盘技术”或“由外向内”技术。

近年来，有学者尝试联合使用椎间孔成形术，以保证工作通道的安全放置，降低神经损伤的风险。 本研究中，15例患者的平均椎间孔面积从术前的58.6mm2增加到术后的88.4mm2。 椎间孔面积明显扩大，有利于工作通道的放置，降低了术中神经损伤的风险。 YESS的最佳适应症是包容性椎间盘突出症或部分后纵韧带椎间盘突出症，尤其是椎间孔内外的极外侧LDH； 乳酸脱氢酶。

（二）经皮椎板间入路腰椎间盘切除术

（经皮内窥镜椎间盘切除术，PEID）

PEID采用在完整的经皮内镜监测下逐层进入，切断黄韧带，适当扩大层间隙的方法。 工作管路插入上下椎板间，有效避免髂骨阻塞，特别适用于L5-S1椎间盘突出症。 最近一项前瞻性随机对照研究，将60例L5-S1椎间盘突出症患者随机分为PEID组和PETD组。 对比发现PEID组穿刺定位时间较短、透视次数较少； 结果或患者满意度没有差异。 对于L2-L5椎间盘突出症，PEID也能有效治疗。 完整内窥镜技术的出现，使得PEID从穿刺到减压全程可见，更加安全，进一步降低了硬脑膜和神经根损伤的风险。 然而，适当的路径（腋窝、肩部、腋肩入路）仍然是手术成功的关键。

(3)经髂入路腰椎间盘切除术

崔等人。 2009年首次采用经髂入路治疗被髂嵴阻塞的下腰椎间盘突出症患者。 该方法通过旋转力，从后外侧向内侧在髂后上嵴的薄皮质骨部分钻孔，形成直达目标椎间盘的骨性手术通道，特别适用于中枢或上位的患者。下LDH移位，髂嵴高。 选择合适的髂嵴穿刺点是该手术成功的关键。 为了提高穿刺的准确性，BaiJ提出了一种新的个体化穿刺理念。 根据术前CT扫描为每位患者设计穿刺路径，使髂嵴穿刺点的侧位X线与棘突在正中矢状线上的投影重叠； 同时，笔者建议术前常规行臀部彩色多普勒超声检查，以排除臀上动脉畸形，避免血管损伤造成出血。 本研究所有患者均顺利完成手术，取得满意效果。 国内外对髂嵴入路的研究较少，可能与该入路适应症狭窄有关。

2.4 辅助技术的选择

随着新方法、新器械、新理念的不断出现，经皮脊柱内镜治疗LDH的适应症也在不断扩大。 与此同时，许多学者也开始尝试选择合适的辅助技术来保证手术安全和疗效。 例如，近年来出现的术前规划软件、表面定位器、O型臂导航、手术机器人、Coflex棘突间动力重建系统等技术。 陈X等人。 采用基于冲突检测技术的术前规划软件（TE-Guider）进行术前定位和穿刺。 软件可计算三维空间穿刺点范围，缩短定位穿刺时间，保证穿刺安全。 胡兹等人。 利用术前CT扫描数据进行三维重建，确定病变椎间盘，并将数据输入术前规划软件，获得准确的穿刺路径。

与传统穿刺组相比，软件穿刺组的手术时间、穿刺时间、透视次数均显着减少。 有学者还采用各种类型的自制表面定位器进行术前定位，均达到了减少定位穿刺时间和透视次数的目的，且简单易学。 O型臂导航系统可提供清晰的术中三维CT图像，与经皮脊柱内窥镜结合使用可大大提高手术安全性并减少对操作者的辐射； 学习曲线变得更加陡峭，需要长期积累以往的经验和手术例数的训练才能达到一定的手术水平，而且O臂导航系统的成本相对较高，只有少数医院能够使用。中国已经引进了。

超声容积引导下穿刺是近年来出现的一项新技术，可缩短穿刺时间、减少辐射剂量。 与昂贵的O型臂导航系统相比，这项技术更容易被接受。 近日，法国学者报道了全球首例使用手术机器人（ROSA）进行PELD手术，开创了手术机器人在经皮脊柱内镜检查中应用的先河。 国内有学者提出，PELD与Coflex棘突间动态重建系统相结合，可以在减压神经的同时恢复脊柱稳定性、减少复发、减少邻近节段退变。 但该研究缺乏大规模长期随访，疗效有待观察。 。 无论采用何种辅助技术，目的都是为了提高手术的安全性，保证手术的疗效。 然而，只有在熟悉手术区域解剖结构并熟练操作经皮脊柱内窥镜系统的外科医生的基础上，才能取得满意的结果。

来源

刘亚明，赵森明。 经皮椎管内镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展[J]. 中华疼痛医学杂志,2018,24(10):768-773。

待续

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