退变性腰椎管狭窄症的基础和相关临床知识介绍

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腰椎管狭窄是一组慢性进行性脊髓、马尾和脊神经疾病。神经功能障碍的发生是由于椎管骨和/或纤维狭窄引起的脊髓、马尾和脊神经根受压所致。腰椎

管狭窄的基础及相关临床知识主要从病史及解剖学、临床表现和手术治疗三个方面解释退行性腰椎管狭窄症。

一

概念腰椎管

狭窄（LSS）是指由于各种原因引起的腰椎和软组织（小关节、层压板、黄韧带、椎间盘等）的形状和组织结构变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔狭窄，使神经根和/或马尾神经受到压迫， 引起一系列临床症状。常见病因包括退行性疾病、先天性、峡部滑脱、创伤性疾病、医源性疾病、代谢性疾病和内分泌疾病。临床上以退行性腰椎管狭窄为主，多见于老年人。变性多始于椎间盘，椎间盘退变、脑疝、椎间盘变性导致椎间间隙塌陷，侧隐窝和椎间孔变窄，椎间高度下降导致椎间不稳定，小关节负荷增加，小关节增生肥大，同时黄韧带可能有褶皱和肥大， 这些因素导致中央椎管和侧隐窝狭窄，引起一系列临床症状。

二

历史

Wiltse报告说，第一次层流减压术是由Lane博士于1893年进行的，用于治疗患有马尾综合征的患者。1900年，萨克斯和弗兰克尔描述了椎管狭窄是由增厚的椎板、增生的关节和肥大的黄韧带压迫神经根引起的。1910年，Sumito报道椎管狭窄发生在软骨发育不全中。Bailey等人在1911年报道了由于退行性增生引起的椎管狭窄。Parker等人在1937年报道了由于黄韧带肥大引起的椎管狭窄。Schlesinger和Taveras描述了由于椎间盘突出和多神经根压迫引起的腰椎管狭窄，首次提出在分析患者症状时，椎板的厚度比椎间盘突出的大小更重要。腰椎管狭窄症是一种独立疾病的真正说法是Verbiest。1949年，他报道了七例无其他畸形的腰椎管狭窄，并提出除发育因素外，其他因素也可引起椎管狭窄，并首次描述了双下肢神经性疼痛、小腿感觉障碍和肌肉无力，以及椎管狭窄引起的神经间歇性跛行。人们对腰椎管狭窄有真正的了解。1954年，韦尔贝斯特对椎管狭窄进行了比较和系统的介绍。1972年，Epstein[1]将腰椎管狭窄分为发育性和退行性，退行性在临床实践中很常见，详细报道了关节突对神经根的卡压，并介绍了侧隐窝的定义、解剖结构和发病机制。此时，腰椎管狭窄（包括神经根管或侧隐窝狭窄）从腰椎疾病中分离出来，并被归类为单独的疾病。

三

解剖学

1）腰椎管发育

出生时，腰椎管在矢状面呈椭圆形，但随着人体的生长发育，

脊柱逐渐负重，人体的运动增加腰椎负荷，从而促使腰椎管向机械负荷强度增加的方向发展，成年后，腰椎管多呈三角形、三叶草状，其中L5/S1水平最为明显。

ii） 腰椎管解剖学

腰椎管是脊髓神经容纳和行走的通道。腰椎管前壁由椎体后壁、椎间盘后缘和后纵韧带组成，侧壁由两侧椎弓根内侧壁、椎间孔、后壁组成， 小关节和黄韧带。椎管有硬脑膜囊、硬膜外脂肪组织、血管和神经根，脊髓圆锥一般终止于L1椎体下缘，L1椎体下缘以下为马尾神经。

侧隐窝是椎管横向延伸的狭窄空间，主要在三叶虫椎管中，即在下两块腰椎中。侧隐窝分为两部分，上部为骨关节部，下部为骨部。侧隐窝的上部是骨关节部分（椎间盘黄色空间），其前面是椎间盘的纤维环和椎体的上后缘。后部为小关节上冠、囊、黄韧带和下关节突前缘，即椎间孔狭窄。向内开放至硬脑膜囊。侧隐窝下部骨质，后椎体，后部有层状峡部，内侧有硬脑膜囊，外侧有椎弓根，椎间孔开口外、下部有扁平的三角形空间。侧隐窝包含一段神经，在离开椎间孔之前离开硬脑膜囊。

这

引起椎管狭窄的病理变化是多方面的，可以是椎体后缘骨增生、后纵韧带肥大骨化、后椎间盘突或关节突肥大增生，从后侧隐窝狭窄，压迫神经根或黄韧带增厚， 从侧面、后侧和后侧引起椎管狭窄。

A.正常椎管、硬脑膜囊和神经根

B.椎板和黄后韧带增厚引起的椎体狭窄

C.关节肥厚性增生性椎管狭窄

D.椎体后缘增殖性椎管狭窄

E.下关节增生引起的侧隐窝狭窄

F.椎体后缘增生引起的侧隐窝狭窄

四

症状

1.间歇性跛行：当患者行走一定距离（几米-数百米）时，一双腰酸痛、腿痛、下肢麻木、无力和跛行，弯腰、蹲下或坐下休息几分钟时可以继续行走，但距离比正常人短。因为有间歇期，所以叫间歇性跛行。跛行的间隔距离可随着病情进展逐渐缩短，严重者不能在地面上行走。

2. 限制腰椎伸展和

疼痛：当腰椎从中性向后伸展时，椎管后面的小关节囊和黄韧带挤入椎管，椎管长度也缩短，椎间孔变窄，使椎管和椎间孔的有效空间变窄， 并出现各种症状。

3.神经根症状：当神经根管和椎间孔变窄时，可出现下肢神经症状，表现为放射性下肢疼痛、麻木、寒战或肌肉萎缩无力。L4 神经根受累表现为小腿前内侧疼痛和麻木、股四头肌萎缩、无力和膝反射减弱;L5神经根受累疼痛和麻木发生在小腿前外侧、足背、第一和第二脚趾，胫骨前肌萎缩，足背伸无力;S1 神经根受累的疼痛和麻木发生在小腿后部、足跟或足背外侧;小腿三头肌萎缩无力，跟腱反射减弱。

4.腰痛：腰椎

管狭窄患者的腰痛通常比椎间盘突出引起的疼痛轻，并且有慢性加重的趋势。在一些患者中，不活动时发生的疼痛在活动几个小时后减轻，但是当活动时间过长时，会产生比原始疼痛更严重的疼痛。椎间盘突出引起的疼痛主要发生在活动期间，并在休息时缓解。

五

招牌

患者的症状和体征往往不一致，一般症状严重，体征轻微。特别是住院患者卧床休息后往往没有明显体征。患者可能有有限的腰椎屈伸和压痛。有神经根症状的患者可能在患侧、神经支配区、肌肉力量和皮肤感觉上受压。

六

影像学检查结果

1. X线检查

在CT和MRI出现或广泛使用之前，通过直立性腰椎和侧位X线检查测量椎管直径是评估腰椎管狭窄的主要手段。具体方法是通过正字法测量椎管的横向直径（双侧椎弓根内缘之间的距离）和椎管矢状直径（椎体后缘到椎板与棘突交界处的距离）。以前认为横向直径小于 18 mm 和矢状面直径小于 13 mm 表明存在椎管狭窄。

现在X线检查更多的是作为诊断的辅助检查，X线可以观察脊柱曲率的变化，椎间高度的变化，是否有椎体边缘骨赘，小关节形态，是否有椎体不稳定或滑脱。

2. 神经造影

腰椎管狭窄患者有不同程度的造影剂充盈缺陷。完全阻塞通常是幕状、笔尖形和弹头状的填充缺陷。完全阻塞通常以内脏的形式通过，结果是葫芦形、哑铃形或灯笼形。椎管内血管造影的最大优点之一是可以让患者在后伸、前屈等不同位置拍照，从而显示不同位置的动态变化，为临床诊疗提供重要依据。这是其他起诉方法很难发现的。但椎管血管造影是一种侵入性检查，患者不易接受，外侧隐窝病变不能清晰显示，椎管横断面骨和神经根形态不能显示。目前，绝大多数腰椎管狭窄症可以通过CT或MRI准确诊断，神经造影在临床上很少使用。

3. 电脑断层扫描

CT具有较高的空间分辨率，可以清楚地显示横截面上的骨骼和软组织结构，并且通过选择合适的窗口宽度，可以获得令人满意的椎骨，椎间盘和黄韧带图像，这是X线平片和神经血管造影无法比拟的。CT扫描是诊断腰椎病的优良检查，CT扫描获得的结果具有较高的临床一致性。椎管的横径是椎椎双侧椎弓根内侧边缘的距离，小于13mm为绝对狭窄，矢状直径为椎体后缘中心到棘突根部的距离，小于13mm相对较窄， 小于10mm为绝对狭窄，侧隐窝大于5mm一般不产生压迫症状，小于3mm约50%的人会产生压迫症状，小于2mm为绝对狭窄。

上述测量仅限于椎管桡线的测量，但人体椎管的形状是不规则的，因此引入了二维测量。Heggeness等人用CTM测量了椎管的横截面积，得出正常人腰椎管横截面积为180mm2，小于100 mm2为中央腰椎管狭窄。Ullrich等人报告说，小于145mm2的椎管横截面积是椎管狭窄。

然而，

CT检查的缺点是软组织的分辨率相对较低，无法直接进行矢状和斜面扫描。纤维环膨出不明确且假阳性。

4. 磁共振检查

腰椎 MRI 可以清楚地显示椎管、硬膜外囊脂肪、硬脑膜囊、脑脊液和脊髓等结构。它具有比CT更高的软组织成像分辨率，并且除了横截面扫描成像外，还可以进行矢状成像。但MRI相对昂贵，黄韧带骨化和纤维环钙化较差。

七

手术治疗

手术是退行性腰椎管狭窄的有效治疗方法之一。关于手术治疗的研究很多，其中大多数表明，手术治疗在短期和长期都优于保守治疗。温斯坦等人于2008年在《新英格兰杂志》上发表的著名的SPORT（脊柱患者结果研究试验）的结果表明，腰椎管狭窄的手术治疗明显优于保守治疗。然而，值得注意的是，近年来一些高质量的随机对照试验（RCTs）得出的结论不一致，表明腰椎管狭窄的手术治疗与保守治疗相比没有明显的优势。2016年发表在Spine上的一项针对五项高质量RCT的系统评价表明，目前的证据无法得出手术治疗优于保守治疗的结论。但临床多数学者认为，对于严重的腰椎管狭窄、下肢疼痛、间歇性起搏、马尾综合征等症状，严重影响患者的日常生活和工作，保守治疗3-6个月后无明显缓解，全身性疾病可耐受手术，应采用手术治疗。

一、减压

腰椎管狭窄的手术治疗主要是对负责段进行完全减压，释放受压的神经组织，并尝试保证或重建脊柱的稳定性，从而缓解患者的症状。责任段的确定应基于临床症状、神经定位体征和影像学检查结果，以获得准确的定位。减压

手术根据减压部位和程度主要包括脊柱减压和神经根管减压。近年来，越来越多的学者强调有限的减压手术，不提倡大规模的减压手术。提倡采用小创或微创手术，对负责段的压缩部分进行有限的减压，以达到缓解症状的目的，同时尽可能保留脊柱结构，以保持术后腰椎的稳定性。

2.骨移植融合和内固定

并非所有腰椎管狭窄手术都必须辅以内固定，融合固定的适应证仍存在争议。一般认为，当存在以下情况时，需要进行融合内固定：术前腰椎不稳定、术中广泛减压和 50% >关节切除术。经典的固定方法是椎弓根螺钉的内固定，经典的融合方法是后外侧融合和椎间融合。椎间自体骨移植的融合率最高。椎间融合术操作比较复杂，但能较好地恢复椎间间隙的高度和生理曲率，融合率高，能很好地保持脊柱稳定。

三、非融合弹性固定腰椎

减压椎间骨移植融合内固定术是多年来治疗腰椎管狭窄症的经典手术方法，但随着其应用的增加，一些并发症如假关节病、内固定破裂、邻近节段变性等报道逐渐增多。为了防止这些并发症，一些学者提出了一种基于椎弓根螺钉系统的脊柱非融合技术。基于椎弓根螺钉系统的非融合固定是指用具有一定运动或弹性的特殊椎弓根螺钉连接系统代替传统钛棒的固定方法。代表性的内固定装置包括Dynesys，PEEK棒，ISObar TTL等。与融合手术相比，非融合固定相对简单，并且有可能保留脊柱的部分活动范围并防止相邻节段的退化。然而，目前文献报道的结果表明，弹性固定的治疗效果仍需进一步验证。

4. 棘间支架

这

棘突间支具系统是近年来兴起的一种治疗腰椎管狭窄的新方法。它分为两种类型：静态固定系统和动态固定系统。静态装置包括X-Stop，Rocker和Wallis，它们主要通过刚性结构保持棘突的高度。以Coflex和DIAM为代表的动态装置使用弹性图形来保持棘突过程的高度和灵活性。棘突支具可以恢复椎间和椎间孔的高度，限制腰椎后伸，避免韧带黄褶皱，减轻椎间盘负荷，从而减少椎管狭窄缓解症状，同时增加腰椎稳定性，尽可能保持运动功能。主要适用于中枢性椎管狭窄、黄韧带肥大、椎间孔狭窄等。与传统的椎弓根螺钉系统相比，棘突间支具操作简单，手术时间短，出血少，术后患者恢复更快。然而，近年来一些关于棘间支具的后续研究表明，棘间支具的中长期治疗效果并不理想，棘间融合装置治疗腰椎管狭窄仍需进一步随访观察。

5. 椎间孔镜检查

近年来，脊柱内镜得到快速推广，椎间孔技术取得突破，相关设备和器材也取得了长足的进步和改进。椎间孔镜检查的适应症也从最初的软椎间盘突出症发展到腰椎管狭窄症的治疗。微创内镜治疗腰椎管狭窄，特别是侧隐窝狭窄，也取得了良好的临床效果。精准靶向技术使椎间孔通道达到受压位置，骨环锯和显微磨钻提高了椎间孔成型效果和骨狭窄加工能力。越来越多的脊柱外科医生开始应用脊柱内窥镜技术治疗腰椎管狭窄症，腰椎管狭窄症的内镜治疗取得了令人鼓舞的结果。版权

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